SS-1000利用申込書
お申込モウシコミ日ビ　（西暦セイレキ）　　　　年ネン　　　月ガツ　　　日ニチ
ご契約者ケイヤクシャ様サマ氏名シメイ又マタは名称メイショウ(法人ホウジン）	フリガナ		年齢ネンレイ
		㊞		歳サイ
（法人ホウジンの場合バアイ）	フリガナ		フリガナ
代表者ダイヒョウシャ役 職ヤクショク氏名シメイ		㊞	（ご担 当者タントウシャ役職ヤクショク氏名シメイ）
ご住所ジュウショ	〒
ご連絡先レンラクサキ	ＴＥＬ　　　　　　（　　　　　　）		FAX	（　　　　　）
	E-Mail
緊急キンキュウ連 絡先レンラクサキ （携帯ケイタイ・勤 務先キンムサキ等トウ）
設 置セッチ場所バショ（設置セッチ場所バショが上記ジョウキ住所ジュウショと異コトなる場合バアイにご記入キニュウください）
ご住所ジュウショ	〒
ご連絡先レンラクサキ	TEL　　　　　　（　　　　　　）		FAX	（　　　　　）
インターネット 接続セツゾク方法ホウホウ	□　新設シンセツ・変 更ヘンコウ	手 配テハイ　　：　　□　要ヨウ　 　　　　□　不要フヨウ
	□　既設キセツ継続ケイゾク	種 類シュルイ　　：　　□　ADSL　 　　□　FTTH　　 　□　CATV
プロバイダ	□　新設シンセツ・変 更ヘンコウ	手 配テハイ　　：　　□　要ヨウ　　 　　　□　不要フヨウ
	□　既設キセツ継続ケイゾク
プロバイダ情報ジョウホウ （ブロードバンド用ヨウ）	プロバイダ名メイ
	ログイン名メイ
	ログインパスワード
	回線カイセン種類シュルイとスピード
ＬＡＮ	□　使用シヨウし ていない	□　使用シヨウ中ナカ
	アドレス変更ヘンコウ	□　要ヨウ（希望キボウアド レス：		）　　□　不要フヨウ
ルータ	□　新設シンセツ	手 配テハイ　　 ：　 　□　要ヨウ　　　 　　□　不要フヨウ
	□　設定セッテイ	□自 身ジシン　　　　□　代行ダイコウ　　　　□　1度ド交換コウカン　　 □　2度ド交換コウカン
モデム対応タイオウ	□　要イ　 　　　　□　不要フヨウ
プロバイダ情報ジョウホウ	プロバイダ名メイ
	AP電話デンワ番号バンゴウ
	ログイン名メイ
	ログインパスワード
ご利用リヨウ開始カイシ日ビ		（西 暦セイレキ）　　　　　　　　年ネン　　　　　　　月ガツ　　　　　　　日ニチ
＜会社カイシャ記入キニュウ欄ラン＞
SS-1000のID番号バンゴウ		お取扱トリアツカイ店テン名メイ